各鎮(zhèn)（街道），市級(jí)各部門，高新區(qū)管委會(huì)各部門，三星堆管委會(huì)各部門，各產(chǎn)業(yè)園區(qū)，省、德陽市屬有關(guān)單位：
《廣漢市殘疾兒童康復(fù)救助制度》已經(jīng)市政府第55次常務(wù)會(huì)審議通過，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)抓好貫徹執(zhí)行。
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???? 2024年9月19日
廣漢市殘疾兒童康復(fù)救助制度
第一章 總則
第一條 為貫徹落實(shí)黨的二十大精神，持續(xù)完善殘疾人社會(huì)保障制度和關(guān)愛服務(wù)體系，促進(jìn)殘疾人事業(yè)全面發(fā)展，進(jìn)一步做好殘疾兒童康復(fù)救助工作，結(jié)合我市實(shí)際，制定本康復(fù)救助制度。
第二條 殘聯(lián)及教育、民政、財(cái)政、衛(wèi)健、醫(yī)保等部門根據(jù)職責(zé)，共同做好殘疾兒童康復(fù)救助相關(guān)工作。
第二章 康復(fù)救助對(duì)象和條件
第三條 康復(fù)救助年齡計(jì)算節(jié)點(diǎn)為申請(qǐng)康復(fù)救助年度的1月1日。救助對(duì)象和條件如下。
（一）0—6歲視力、聽力、言語、肢體、智力殘疾兒童和孤獨(dú)癥兒童
1.具有廣漢市戶籍。
2.持有效《中華人民共和國(guó)殘疾人證》。未辦證疑似殘疾兒童提供醫(yī)學(xué)診斷證明書。
3.經(jīng)評(píng)估具備康復(fù)指征（手術(shù)適應(yīng)指征），有康復(fù)需求和康復(fù)意愿。
（二）7—14歲肢體（腦癱）殘疾兒童、孤獨(dú)癥兒童和在非特殊教育學(xué)校隨班就讀的聽力殘疾兒童
1.具有廣漢市戶籍。
2.持有效《中華人民共和國(guó)殘疾人證》。
3.經(jīng)評(píng)估具備康復(fù)指征（手術(shù)適應(yīng)指征），有康復(fù)需求和康復(fù)意愿。
4.在非特殊教育學(xué)校隨班就讀的聽力殘疾兒童提供學(xué)籍證明。
第四條 醫(yī)學(xué)診斷證明書應(yīng)由縣級(jí)以上殘疾等級(jí)評(píng)定機(jī)構(gòu)或三級(jí)以上資質(zhì)醫(yī)院出具。在診斷描述中須明確建議康復(fù)的殘疾類別。用于審核的醫(yī)學(xué)診斷證明書開具時(shí)間距申請(qǐng)日應(yīng)不超過2年。
第三章 康復(fù)救助內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)
第五條 根據(jù)殘疾兒童個(gè)體的不同情況，由殘疾兒童康復(fù)救助定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下稱“定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)”）有針對(duì)性地開展以減輕功能障礙、改善功能狀況、增強(qiáng)生活自理和社會(huì)參與能力為主要目的手術(shù)、輔助器具適配和康復(fù)訓(xùn)練等康復(fù)救助。
殘疾兒童康復(fù)救助實(shí)行限額救助?？祻?fù)救助金額按照在最高救助標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)據(jù)實(shí)結(jié)算的原則，由市殘聯(lián)根據(jù)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用審核確定。
第六條 手術(shù)救助內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。
（一）人工耳蝸植入手術(shù)
1.術(shù)前檢查。城鄉(xiāng)最低生活保障家庭的聽力殘疾兒童，按規(guī)定享受資助參保待遇，術(shù)前檢查費(fèi)用按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障制度范圍。
2.手術(shù)。經(jīng)省聽力語言康復(fù)中心及省殘聯(lián)認(rèn)定的四川省人工耳蝸植入手術(shù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)評(píng)估符合要求，納入國(guó)家人工耳蝸救助項(xiàng)目的，免費(fèi)配置基本型人工電子耳蝸1臺(tái)，按項(xiàng)目規(guī)定免除相關(guān)費(fèi)用。
需自費(fèi)植入人工耳蝸的，可一次性補(bǔ)助人工耳蝸植入費(fèi)用（包括人工耳蝸設(shè)備、手術(shù)及術(shù)后開機(jī)、調(diào)機(jī)費(fèi)用），救助限額為80000元/人。
在救助年齡內(nèi)，每名兒童僅可享受一次自費(fèi)植入救助。已納入過國(guó)家人工耳蝸救助項(xiàng)目的，可申請(qǐng)自費(fèi)植入人工耳蝸補(bǔ)助。
3.處理器升級(jí)。已植入人工耳蝸的聽力殘疾兒童可申請(qǐng)?zhí)幚砥鳎ㄍ鈾C(jī)）升級(jí)救助一次，救助限額為10000元/人。
（二）肢體矯治手術(shù)
1.肢體矯治手術(shù)指先天性馬蹄內(nèi)翻足等足畸形、上下肢畸形；先天性髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)脫位；小兒麻痹后遺癥、脊膜膨出后遺癥、腦癱或腦損傷等導(dǎo)致的嚴(yán)重痙攣、肌腱攣縮、關(guān)節(jié)畸形及脫位；脊柱裂等導(dǎo)致的下肢畸形等矯治手術(shù)。
2.肢體矯治手術(shù)救助費(fèi)用指手術(shù)費(fèi)、術(shù)后院內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)。術(shù)后院內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)是指在手術(shù)后即刻在手術(shù)同一醫(yī)院開始，在出院前進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練產(chǎn)生的費(fèi)用。
3.肢體矯治手術(shù)救助限額為30000元/人/次。
4.每名肢體殘疾兒童在救助年齡內(nèi)可救助2次。
第七條 康復(fù)訓(xùn)練救助內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。
接受手術(shù)救助的殘疾兒童，出院后經(jīng)評(píng)估符合條件的須按規(guī)定接受康復(fù)訓(xùn)練。救助年齡內(nèi)的殘疾兒童，自申請(qǐng)日起算，一個(gè)康復(fù)周期（12個(gè)月）內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練救助金額不得超過最高限額。
（一）視力殘疾兒童
1.為低視力兒童提供視覺基本技能訓(xùn)練。
救助標(biāo)準(zhǔn)：0—6歲每個(gè)康復(fù)周期康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間應(yīng)不少于10個(gè)月，救助限額為10000元/人/年。
2.為盲童提供定向技能及行走訓(xùn)練、社會(huì)適應(yīng)能力訓(xùn)練。
救助標(biāo)準(zhǔn)：0—6歲每個(gè)康復(fù)周期康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間應(yīng)不少于5個(gè)月，救助限額為5000元/人/年。在救助年齡內(nèi)，每名兒童可救助3次。
（二）聽力、言語、肢體、智力殘疾兒童和孤獨(dú)癥兒童
按殘疾類別和需求，為聽力、言語、肢體、智力殘疾兒童和孤獨(dú)癥兒童提供日常生活能力、體能、社會(huì)適應(yīng)能力、認(rèn)知、溝通和社交能力等訓(xùn)練。
救助標(biāo)準(zhǔn)：每個(gè)康復(fù)周期康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間應(yīng)不少于10個(gè)月。
0—6歲救助限額為20000元/人/年。7—14歲救助限額為10000元/人/年，其中，7—12歲肢體（腦癱）殘疾兒童和在非特殊教育學(xué)校隨班就讀的聽力殘疾兒童救助限額為20000元/人/年。
第八條 殘疾兒童每周康復(fù)訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)應(yīng)符合殘疾兒童康復(fù)服務(wù)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)要求。進(jìn)入普校（幼）就讀的兒童憑學(xué)籍證明（入園證明）可申請(qǐng)非全日制康復(fù)訓(xùn)練，每周康復(fù)訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)按非全日制康復(fù)訓(xùn)練要求執(zhí)行。因不可抗力未達(dá)康復(fù)訓(xùn)練最低時(shí)長(zhǎng)要求的，康復(fù)訓(xùn)練救助金額按實(shí)際訓(xùn)練時(shí)間結(jié)算。
第九條 輔助器具適配內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。
按照最新的《殘疾人基本輔助器具指導(dǎo)目錄》為殘疾兒童適配基本型輔助器具。多重殘疾兒童已申請(qǐng)并獲得適配的在使用年限內(nèi)的輔助器具，總件數(shù)不超過3件，其他類別殘疾兒童總件數(shù)不超過2件。
（一）假肢、矯形器
1.經(jīng)評(píng)估需適配假肢、矯形器的肢體殘疾兒童，可根據(jù)評(píng)估結(jié)果申請(qǐng)適配假肢、矯形器。其中，兩肢殘缺的殘疾兒童可一次性申請(qǐng)2具假肢，按2件計(jì)；裝配矯形器的殘疾兒童根據(jù)評(píng)估結(jié)果可一次性申請(qǐng)左右2具矯形器，按2件計(jì)。
2.假肢和矯形器救助費(fèi)用指：零部件及材料費(fèi)用，診斷評(píng)估、制作和適應(yīng)性訓(xùn)練費(fèi)用。適配踝足矯形器、足矯形器、矯形鞋、腕手矯形器，救助限額為1500元/例；適配膝部矯形器、膝踝足矯形器、脊柱矯形器等，救助限額為5000元/例；適配假肢，救助限額為10000元/例。
3.使用年限。假肢為1年。矯形器：0—6歲為0.5年，7—14歲為1年。
（二）助聽器
1.經(jīng)評(píng)估符合助聽器佩戴條件的聽力殘疾兒童，可申請(qǐng)適配2臺(tái)助聽器（已接受單側(cè)人工耳蝸植入手術(shù)的聽力殘疾兒童，可申請(qǐng)適配1臺(tái)助聽器）。適配2臺(tái)助聽器的，按2件計(jì)。
2.助聽器救助費(fèi)用指：助聽器購置費(fèi)，助聽器適配服務(wù)、耳模制作、電池購置及調(diào)試服務(wù)費(fèi)。救助限額為5000元/臺(tái)。
3.使用年限：3年。
（三）除假肢、矯形器、助聽器以外的其他類基本型輔助器具
1.除假肢、矯形器、助聽器以外的其他類基本型輔助器具救助限額為5000元/件。重復(fù)申請(qǐng)同種其他類基本型輔助器具（指在最新版《殘疾人基本輔助器具指導(dǎo)目錄》中名稱相同）的，不予救助。
2.使用年限：3年。
第十條 對(duì)于具有廣漢市戶籍，且當(dāng)年醫(yī)療機(jī)構(gòu)篩查診斷為殘疾的新生活產(chǎn)兒家庭，按照規(guī)定給予一次性篩查診斷補(bǔ)貼300元。
第十一條 符合條件的殘疾兒童可按規(guī)定在相應(yīng)救助周期內(nèi)同時(shí)享受同一殘疾類別的相應(yīng)手術(shù)、康復(fù)訓(xùn)練、輔具適配等康復(fù)救助。
同一年度內(nèi)，接受康復(fù)訓(xùn)練救助的殘疾兒童最多可申請(qǐng)更換一次定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)；多重殘疾兒童原則上只能就一個(gè)殘疾類別申請(qǐng)康復(fù)救助，可根據(jù)醫(yī)學(xué)診斷證明書申請(qǐng)更換一次康復(fù)救助類別。
第四章康復(fù)救助流程
第十二條 殘疾兒童康復(fù)救助應(yīng)按以下程序辦理：
（一）申請(qǐng)。殘疾兒童監(jiān)護(hù)人按照救助對(duì)象和條件要求，持相關(guān)申請(qǐng)材料向殘疾兒童戶籍所在地鎮(zhèn)（街道）殘聯(lián)申請(qǐng)，填寫《廣漢市殘疾兒童康復(fù)救助項(xiàng)目申請(qǐng)表》（見附件3），鎮(zhèn)（街道）殘聯(lián)初審。監(jiān)護(hù)人可委托他人、社會(huì)組織、社會(huì)救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等代為申請(qǐng)，代理人需持代理人本人身份證明，提供監(jiān)護(hù)人出具的授權(quán)委托書。
一個(gè)家庭有多名殘疾兒童的，可以按本康復(fù)救助制度規(guī)定分別申請(qǐng)相應(yīng)康復(fù)救助。
（二）審核。鎮(zhèn)（街道）殘聯(lián)初審后，報(bào)市殘聯(lián)受理并在7個(gè)工作日內(nèi)審核完畢。經(jīng)審核符合救助條件的，由監(jiān)護(hù)人自主選擇定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)接受康復(fù)救助；經(jīng)審核不符合救助條件或需要補(bǔ)充資料的，及時(shí)向申請(qǐng)人反饋。必要時(shí)，市殘聯(lián)可進(jìn)一步組織評(píng)估，依據(jù)相關(guān)專家或醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估意見明確審核意見。
監(jiān)護(hù)人選定定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)后，市殘聯(lián)向定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)開具殘疾兒童康復(fù)救助轉(zhuǎn)介證明（見附件1）。
（三）救助。審核通過后，如無特殊原因，殘疾兒童應(yīng)于申請(qǐng)通過之日起30日內(nèi)到定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)接受康復(fù)救助，超過期限的，原則上應(yīng)重新進(jìn)行申請(qǐng)。定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)與殘疾兒童監(jiān)護(hù)人簽署康復(fù)救助協(xié)議，明確雙方責(zé)任、義務(wù)。
（四）結(jié)算。殘疾兒童在德陽市定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)接受基本康復(fù)服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用，由定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供康復(fù)服務(wù)檔案、記錄和有效票據(jù)，經(jīng)市殘聯(lián)審核同意后，按規(guī)定程序撥付。為加大對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的扶持力度，殘疾兒童在廣漢市定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)接受基本康復(fù)服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用可采取先預(yù)付、后結(jié)算等靈活結(jié)算方式。每年11月15日為殘疾兒童康復(fù)救助最后結(jié)算日。11月15日后的計(jì)入下一年度，需重新進(jìn)行救助申請(qǐng)。
前往其他市（州）定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)接受康復(fù)訓(xùn)練、適配輔具或手術(shù)的殘疾兒童應(yīng)先到戶籍所在地的殘聯(lián)申請(qǐng)，審批合格后產(chǎn)生的自付部分費(fèi)用由殘疾兒童監(jiān)護(hù)人先行墊付，康復(fù)訓(xùn)練、手術(shù)、輔具適配結(jié)束后，殘聯(lián)根據(jù)票據(jù)、康復(fù)檔案、項(xiàng)目清單等按照救助類別的標(biāo)準(zhǔn)給予限額救助，實(shí)際產(chǎn)生的康復(fù)費(fèi)用低于救助限額的據(jù)實(shí)結(jié)算，相關(guān)救助資金直接撥付到受助殘疾兒童社會(huì)保障卡“一卡通”銀行賬號(hào)。
對(duì)已納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等政策范圍或者其他救助項(xiàng)目的，應(yīng)先行報(bào)銷、救助后，再由殘疾兒童康復(fù)救助資金限額結(jié)算，實(shí)際產(chǎn)生的康復(fù)費(fèi)用低于救助限額的據(jù)實(shí)結(jié)算。
第十三條 結(jié)算中的有效票據(jù)，是指正規(guī)醫(yī)療票據(jù)原件或稅務(wù)系統(tǒng)正規(guī)發(fā)票原件。對(duì)于部分確因基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付票據(jù)回收后不能提供原始發(fā)票的，憑醫(yī)保部門出具的醫(yī)療支付結(jié)算材料給予救助。
第十四條 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)選擇一般遵循就近就便原則。確需跨地區(qū)接受康復(fù)服務(wù)的，經(jīng)市殘聯(lián)同意后轉(zhuǎn)介至其他地區(qū)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)接受康復(fù)服務(wù)。
經(jīng)市殘聯(lián)審核同意在其他地區(qū)接受異地康復(fù)的，應(yīng)當(dāng)選擇當(dāng)?shù)貧埪?lián)認(rèn)定的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)接受康復(fù)服務(wù)。
第五章康復(fù)救助管理和監(jiān)督
第十五條 殘疾兒童康復(fù)救助定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)認(rèn)定、管理與監(jiān)督等按照省、市殘聯(lián)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理相關(guān)要求開展，嚴(yán)格落實(shí)準(zhǔn)入、監(jiān)管、退出動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。有關(guān)部門要加大殘疾兒童康復(fù)機(jī)構(gòu)的培育和扶持，積極推進(jìn)教育、兒童福利、醫(yī)療、民辦非企業(yè)等各類機(jī)構(gòu)開展殘疾兒童康復(fù)服務(wù)。
第十六條 市財(cái)政要會(huì)同審計(jì)等部門加強(qiáng)對(duì)殘疾兒童康復(fù)救助資金使用情況的監(jiān)督檢查，防止發(fā)生擠占、挪用、套取等違法違規(guī)現(xiàn)象。
市殘聯(lián)要會(huì)同相關(guān)部門探索建立覆蓋康復(fù)機(jī)構(gòu)、從業(yè)人員和救助對(duì)象家庭的誠(chéng)信評(píng)價(jià)和黑名單制度，將查實(shí)有偽造診斷證明或康復(fù)訓(xùn)練檔案、開具虛假發(fā)票套取救助資金行為的各類機(jī)構(gòu)、康復(fù)人員和殘疾兒童監(jiān)護(hù)人納入黑名單。涉及違法犯罪的交由公安、司法等相關(guān)部門處理。
第十七條 殘聯(lián)、民政、衛(wèi)健、醫(yī)保等部門要做好政府其他救助政策和殘疾兒童康復(fù)救助制度的有效銜接，加強(qiáng)殘疾兒童數(shù)據(jù)比對(duì)和共享工作。
第十八條 殘聯(lián)要做好殘疾兒童康復(fù)救助工作的組織實(shí)施，積極發(fā)揮組織協(xié)調(diào)和服務(wù)作用；準(zhǔn)確掌握本地殘疾兒童底數(shù)、康復(fù)需求、康復(fù)救助情況，及時(shí)將殘疾兒童康復(fù)救助數(shù)據(jù)錄入中國(guó)殘聯(lián)殘疾兒童康復(fù)救助綜合管理系統(tǒng)；指導(dǎo)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)建立完善救助對(duì)象檔案資料，做到“一人一檔”。
第十九條 殘聯(lián)及相關(guān)部門要通過發(fā)放政策告知書、入戶走訪、電話宣傳等形式加強(qiáng)殘疾兒童康復(fù)救助政策的宣傳講解；衛(wèi)生健康部門要指導(dǎo)、督促相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，圍繞殘疾兒童康復(fù)救助對(duì)象、條件、標(biāo)準(zhǔn)、流程等內(nèi)容，開展有針對(duì)性的宣傳，提高殘疾兒童監(jiān)護(hù)人政策知曉率。
第六章經(jīng)費(fèi)保障
第二十條 市財(cái)政、殘聯(lián)應(yīng)根據(jù)殘疾兒童數(shù)量、救助標(biāo)準(zhǔn)、工作保障等情況，科學(xué)測(cè)算救助資金和工作經(jīng)費(fèi)需求，將殘疾兒童康復(fù)救助資金及相應(yīng)工作經(jīng)費(fèi)納入政府預(yù)算，做好兜底保障，確保符合條件的殘疾兒童應(yīng)救盡救。
第七章附則
第二十一條 本康復(fù)救助制度所稱各類別殘疾兒童均包括含有相應(yīng)殘疾類別的多重殘疾兒童。
第二十二條 本康復(fù)救助制度所稱“不超過”“不低于”“不少于”“以上”均包含本數(shù)。
第二十三條 本康復(fù)救助制度自2024年9月23日起施行，有效期5年，有效期內(nèi)根據(jù)中、省政策適時(shí)調(diào)整。廣漢市殘疾人聯(lián)合會(huì)等7部門《關(guān)于印發(fā)<廣漢市殘疾兒童康復(fù)救助實(shí)施細(xì)則>的通知》（廣殘發(fā)〔2019〕5號(hào)）自本康復(fù)救助制度施行之日起廢止。
附件：1.廣漢市殘疾兒童康復(fù)救助轉(zhuǎn)介服務(wù)卡
2.廣漢市殘疾兒童康復(fù)救助結(jié)算表
3.廣漢市殘疾兒童康復(fù)救助項(xiàng)目申請(qǐng)表
附件1
廣漢市殘疾兒童康復(fù)救助轉(zhuǎn)介服務(wù)卡存根 廣漢市殘疾兒童康復(fù)救助轉(zhuǎn)介服務(wù)卡
患兒姓名:
性 別: 年齡: 縫 醫(yī)院(康復(fù)中心、助殘社會(huì)組織)：
住 址: 縣(市、區(qū)) 茲介紹 縣(市、區(qū)) 鎮(zhèn)（街道） 鎮(zhèn)(街道) 村(社區(qū)) 章 患者，前往你院（中心）實(shí)施 救助， 救助內(nèi)容: 請(qǐng)審核相關(guān)材料，安排救助。并及時(shí)與殘聯(lián)做好溝通
和銜接。
謝謝合作！
定點(diǎn)機(jī)構(gòu):
預(yù)進(jìn)入機(jī)構(gòu)時(shí)間:
年 月 日 年 月 日
附件2
廣漢市殘疾兒童康復(fù)救助結(jié)算表
結(jié)算單位： 單位：元
序號(hào) | 姓名 | 性別 | 年齡 | 社會(huì)保障號(hào) | 家庭住址 | 入院日期 | 出院日期 | 總費(fèi)用 | 基本醫(yī)保報(bào)賬 | 大病保險(xiǎn)報(bào)賬 | 商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)賬 | 醫(yī)療救助 | 殘聯(lián)救助 | 監(jiān)護(hù)人 | 聯(lián)系電話 | 家長(zhǎng)確認(rèn)簽字 | 備注 |
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單位負(fù)責(zé)人： 分管負(fù)責(zé)人： 股室負(fù)責(zé)人： 經(jīng)辦人： 時(shí)間： 年 月 日
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名稱：
開戶行： 聯(lián)系電話：
賬 號(hào)：
附件3
廣漢市殘疾兒童康復(fù)救助項(xiàng)目申請(qǐng)表
申請(qǐng)救助事項(xiàng) 殘疾兒童姓名： 性別：男□ 女□ 年齡： 患兒殘疾證號(hào)（身份證號(hào)）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 家庭住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 家庭經(jīng)濟(jì)狀況： 困難□ 其他? 享受城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況： 享受□ 未享受? 救助對(duì)象類別：視力□ 聽力言語□ 肢體（含腦癱）□ 智力□ 孤獨(dú)癥□ 其他□ 申請(qǐng)救助內(nèi)容： 申請(qǐng)救助金額： 小寫： 大寫： |
監(jiān)護(hù)人信息 監(jiān)護(hù)人姓名（或福利機(jī)構(gòu)全稱）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 監(jiān)護(hù)人身份證號(hào)碼：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 家庭住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 聯(lián)系電話： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 監(jiān)護(hù)人簽字： 福利機(jī)構(gòu)（公章）： |
鎮(zhèn)（街道）殘聯(lián)審核意見 （公章）： 年 月 日 |
縣(市、區(qū))殘聯(lián)審批意見 （公章）： 年 月 日 |
備注：1.福利機(jī)構(gòu)內(nèi)殘疾兒童，由福利機(jī)構(gòu)蓋章審核后，報(bào)同級(jí)殘聯(lián)審批。
2.本表作為原始依據(jù)，一式二份，縣（市、區(qū)）殘聯(lián)和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)存檔。